Φόρμα Ιατρικού Ιστορικού

ΦΟΡΜΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

Όνομα / Επίθετο *

First

Last

Email *

Τηλέφωνο *

Πόλη *

Χειρουργικές επεμβάσεις *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Καρδιακό νόσημα / υψηλή αρτηριακή πίεση *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Νευρολογική ασθένεια *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Ψυχική ασθένεια *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Χρήση ουσιών *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Ηπατική ή νεφρική νόσος *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Διαβήτης ή άλλη ενδοκρινική διαταραχή *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Αιματολογική νόσος *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Φυματίωση *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Άλλο νόσημα του αναπνευστικού συστήματος *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Σημαντική απώλεια βάρους (κατά τους προηγούμενους έξι μήνες) *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Μυοσκελετική Πάθηση *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Ιστορικό βασανισμών, βίας *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Δερματικές παθήσεις (π.χ. εξανθήματα) *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Αλλεργίες (συμπ. αλλεργιών σε φάρμακα) *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κάπνισμα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Αλκοόλ *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κληρονομική ασθένεια *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Χρόνιο νόσημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κατάγματα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Ενοχλήσεις κατά την άσκηση *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Λιποθυμία - ζάλη κατά την άσκηση *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Συχνές ναυτίες *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Άλγη αρθώσεων *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Σύνδρομο Marfan *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Τρέχουσα εγκυμοσύνη *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κλινική εκτίμηση ιατρού: Αναπνευστικό σύστημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κλινική εκτίμηση ιατρού: Γαστρεντερικό σύστημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κλινική εκτίμηση ιατρού: Κυκλοφορικό σύστημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κλινική εκτίμηση ιατρού: Ουροποιογεννητικό σύστημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Κλινική εκτίμηση ιατρού: Νευρολογικό σύστημα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Εργαστηριακή γενική εξέταση αίματος *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Εξετάσεις για άσθμα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Εργαστηριακές εξετάσεις Θυροειδοπάθειας *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Εργαστηριακές εξετάσεις Υπέρτασης *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

Εργαστηριακές εξετάσεις για κατάγματα *

ΟΧΙ
ΝΑΙ

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy)

Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Ύψος

Εκατοστά: 160

Βάρος

Κιλά: 70

Ηλικία

Ετών: 20

ΣΤΟΧΟΙ ΠΡΟΠΟΝΗΣΗΣ

Παρακαλούμε να συμπληρώσετε το έντυπο με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Αν έχετε κάποια απορία σχετικά με το ιατρικό ιστορικό μπορείτε να την συζητήσετε με τον γιατρό σας . Οι παραπάνω πληροφορίες είναι απολύτως εμπιστευτικές και προστατεύονται από το ιατρικό απόρρητο.